××（债务人名称）管理人

                                               （××）×破管字第×号

申请报告

（提请债权人会议调整管理人报酬方案用）

×××（债务人名称）债权人委员会/债权人会议主席：

本管理人于××××年××月××日收到××人民法院关于调整管理人报酬方案的通知，对管理人报酬方案做以下调整：___________________________。根据最高人民法院《关于审理企业破产案件确定管理人报酬的规定》第八条第二款之规定，特向债权人委员会/债权人会议主席书面报告。

（管理人全称）

                                                  （管理人印鉴）

                                              ××××年××月××日

附：

××人民法院关于管理人报酬调整的通知。