××（债务人名称）管理人

（××）×破管字第×号

申请报告

（管理人申请实施处分债务人财产的行为用）

××人民法院/×××债权人委员会：

本管理人履行职责过程中，拟实施《中华人民共和国破产法》第六十九条所规定之相关行为。根据《中华人民共和国企业破产法》第二十六条及第六十九条之规定，现将有关情况报告如下：

1.      拟实施行为的具体内容，包括涉及的金额、行为的相对方、实施的时间等；

2.      行为的实施方式和程序；

3.      实施该行为的原因；

4.      对债务人财产的影响；

5.      其他需要报告的事项。

请予核准！

（管理人全称）

                                                  （管理人印鉴）

                                              ××××年××月××日

附：

1.         《管理人关于实施××行为的方案》；

《行为相对方资信情况》。